Obesidade : Um panorama

• Considerações gerais  
• Definições 
• Classificação 
• Bases fisiopatológicas  
• Aspectos Clínicos  
• Tratamento  
• Perspectivas  
 
 

    É notória a ênfase dada ao estudo da obesidade nos dias atuais. Superespecialistas vêm dedicando anos de estudo na esperança de entender cada vez mais a fisiopatologia dessa alteração metabólica. Por que tamanho interesse em um distúrbio provavelmente existente desde as épocas mais remotas da civilização humana?  

    Em 1958 o economista John Kenneth Gailbraith assinalou em seu livro The Affluent Society que "Nos Estados Unidos da América ( EUA ) morrem mais pessoas por excesso que por falta de comida". É inadmissível a extrapolação desta observação para a realidade vigente nos países subdesenvolvidos.  

    No entanto, há quase quatro décadas, este cientista já sabia dos malefícios que o excesso de peso pode trazer ao ser humano e tentava transmitir tal pensamento em sua obra.  

    Qualquer definição de obesidade pode ser considerada arbitrária. Não é fácil a obtenção de uma classificação que separe com precisão indivíduos obesos e não obesos. A heterogeneidade da raça humana estimulou a criação, pelos estudiosos do assunto, de diversas definições, cálculos, tabelas, enfocando aspectos quali e quantitativos. Não há, porém, como separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal.     

    Admite-se que para a raça humana, a percentagem de gordura corporal situa-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30% . A mensuração do percentual de gordura requer técnicas onerosas e nem sempre precisas. Diversos cálculos procuram estabelecer os limites de normalidade do peso para uma determinada altura.  

    O Índice de Massa Corpórea (IMC) é o mais utilizado na prática. Tem boa correlação com a percentagem de gordura corporal. No entanto, perde a confiabilidade em atletas com grande massa muscular.  
 

A tabela abaixo mostra as definições de sobrepeso e obesidade considerados os estudos da World Health Organization (WHO), do National Center for Health Statistcs ( NCHS ) e das companhias de seguro americanas.  
  

Obesidade mórbida: IMC superior a 40; 45kg além do PTI ou mais de 100% de excesso ponderal.  
  

    O número de células adiposas cresce mais rapidamente durante o período que vai do fim da infância ao início da idade adulta.  

    Na obesidade hipercelular ocorre aumento do número total de células adiposas, que pode se tornar até cinco vezes superior ao número encontrado em indivíduo adulto normal ( de 40 a 60 x 109 células). Esta forma de obesidade se desenvolve na infância ou adolescência, porém pode também ser observada naqueles com mais de 75% de excesso de peso corporal.  

    A obesidade hipertrófica caracteriza-se por um aumento de tamanho da célula adiposa por acúmulo de lipídeos. Inicia-se na idade adulta e na gestação e correlaciona-se melhor com a distribuição andróide de gordura.  
  
  

Conceito de "relação cintura-quadril ( waist-hip ratio - W/H)".  

- Relação entre a menor circunferência entre o gradil costal e a cicatriz umbilical e a maior circunferência da extensão posterior da região glútea. Quanto maior o W/H maior a correlação com isquemia coronariana, diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemias.  
   

    É sabido que algumas pessoas engordam com mais facilidade que outras. Para que se entenda esta tendência, é necessário ter em mente que na origem da obesidade estão envolvidos fatores metabólicos, genéticos, culturais e comportamentais.  
 
Alguns conceitos importantes 

Calorias - Kilocaloria é a quantidade de calor necessária para elevar a temperatura de 1 litro d'água de 14,5 para 15,5 graus centígrados. É portanto uma medida de energia.  

"Basal Metabolic Rate" (BMR) - É a energia empregada a cada minuto para realização de reações vitais ao organismo, como o transporte de moléculas, manutenção do tônus muscular e de gradientes de concentração, síntese de moléculas biológicas e ainda os trabalhos respiratório e circulatório. Corresponde a aproximadamente 60% do gasto energético do ser humano a cada 24 horas.  

"Termic effect of foods" (TEF) - É a quantidade de energia empregada na absorção e metabolismo dos alimentos. Envolve uma parcela obrigatória e outra facultativa e corresponde a aproximadamente 10% do gasto energético diário.  

"Termic Effect of Exercise" (TEE) - É o custo energético da atividade física acima do basal. Sujeito às maiores variações; afirma-se que corresponda de 15 a 20% do gasto energético diário das sociedades ocidentais.  

"Termogênese"- É o gasto de energia acima do BMR em decorrência da alimentação, exposição ao calor e a agentes termogênicos ( ex. nicotina, cafeína) e a alterações psicológicas.  

A obesidade resultaria de um desbalanço entre a ingesta e o gasto energético. Alguns estudos procuram associar o surgimento da obesidade com menor gasto energético diário. Sendo assim, quanto mais eficiente metabolicamente mais energia sobraria para poder ser acumulada sob forma de gordura. Entretanto, diversos estudos demonstraram que o obeso gasta mais energia que o magro a cada 24hs. Os obesos têm maior percentagem de gordura corporal, mas seu peso absoluto de "massa magra", metabolicamente mais ativa, é também maior. Quando perdem peso tendem a diminuir seus gastos energéticos, daí a dificuldade em se manter por longo prazo os resultados terapêuticos em grande número de casos. Postula-se que cada indivíduo tenha seu próprio "Set Point", no qual seu peso e suas funções metabólicas estariam equilibrados.  

Diversos estudos com resultados variados demonstraram haver associação entre obesidade e heretitariedade. Bouchard em 1988 publicou no International Journal of Obesity um estudo que envolveu 1698 pessoas de 409 famílias diferentes e demonstrou haver participação genética em até 25% dos casos. Quando analisada a distribuição andróide de gordura, esta participação chegou à 30%. O trabalho de Stunkard, publicado em 1986 no "The New England Journal of Medicine" partiu de uma análise de 540 adultos adotados e mostrou maior correlação entre o BMI do filho e de seus pais verdadeiros.  

A tendência atual é considerar o hipotálamo como órgão regulador do desejo de comer. No hipotálamo ventro-medial estaria situado o centro da saciedade. Sua destruição causa hiperfagia e obesidade, com hiperinsulinemia, alterações da termogênese e do sistema nervoso autônomo. O hipotálamo lateral compreenderia o centro da fome. Sua destruição leva a um estado de diminuição da ingesta alimentar e ao emagrecimento. A participação de neurotransmissores, já identificados, atuando nos diversos tipos de receptores é fundamental para o início e o término de uma alimentação.  

O obeso durante muitos anos foi considerado pela sociedade e até mesmo pela classe médica o grande culpado pelo seu excesso de peso. Preguiçoso, indolente e guloso, foram atributos muito utilizados de forma pejorativa. Se analisarmos os diversos estudos que procuraram demonstrar haver relação entre maior ingesta calórica, encontraremos resultados conflitantes até mesmo dentro de certos grupos de autores. É óbvio, porém, que o indivíduo que já tem uma tendência natural para o excesso de peso será mais sensível às transgressões alimentares.   

Vários outros fatores estão envolvidos na gênese da obesidade. Aspectos culturais e comportamentais podem facilitar ou dificultar a manifestação de uma tendência. Observa-se ganho ponderal após o casamento e com o envelhecer ( em especial nas mulheres ). A cessação do vício de fumar e a gestação guardam relação com o aumento do peso, assim como a adoção de um estilo de vida sedentário. A preferência por alimentos ricos em carbohidratos e com alto teor de gordura também é característica dos obesos. A utilização de certas medicações como glicocorticóides, antidepressivos tricíclicos, anticoncepcionais orais além do lítio, pode também causar aumento de peso.  

    A percepção de que o excesso ponderal pode ser danoso para o ser humano é antiga. Hipócrates há mais de dois mil anos já notara maior tendência à morte súbita em obesos. Também descreveu alterações do ciclo menstrual e infertilidade em mulheres. Além do grande trauma social que causa, a obesidade deve ser considerada uma entidade patológica importante.  
  
Aparelho Cardiovascular

O excesso de peso relaciona-se direta e exponencialmente com a mortalidade por causas cardiovasculares. De fato, guarda relação com a hipertensão arterial, com o aumento dos níveis séricos de triglicerídeos e com a diminuição do HDL-colesterol. A atividade fibrinolítica encontra-se diminuída. Os níveis de Antitrombina III, importante anticoagulante endógeno, reduzidos em obesos mórbidos, elevam-se com a perda de peso. É bastante significativa a relação entre a distribuição andróide de gordura corporal e o desenvolvimento de isquemia coronariana.  

A obesidade é um importante fator de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus não insulinodependente (DMII). A síndrome de resistência insulínica, comum nos obesos, corresponde a uma resposta metabólica aquém da esperada em relação ao hormônio. Obesos insulinorresistentes mantém sua glicemia plasmática às custas de níveis elevados de insulina. A permanência desta condição clínica a longo prazo é capaz de induzir a falência da secreção de insulina pela célula ß do pâncreas, com o desenvolvimento de intolerância à glicose e posteriormente DMII.  

O aumento da deposição de gordura nas paredes abdominal e torácica pode causar alterações no padrão respiratório, com diminuição do volume e da complacência pulmonares. Encontra-se elevado o trabalho da musculatura diafragmática. Em grandes obesos ocorre distúrbio da relação ventilação/perfusão, caracterizado por hipoxemia com níveis normais de PCO2. Este distúrbio é mais significativo quando em posição supina - posição em que o efeito compressivo exercido pela gordura abdominal sobre os pulmões é maior. Esta síndrome de hipoventilação é chamada Picwick em homenagem ao personagem Joe do livro de Charles Dickens. Em casos extremos, a obesidade pode provocar apnéia durante o sono, por fatores mecânicos e também por alteração do centro de controle do sistema nervoso central.  

Estudo realizado pela American Cancer Society seguiu 750 mil indivíduos por 12 anos e observou que o risco para mortalidade por câncer foi de 1,33 vêzes maior em homens obesos ( câncer colorretal e de próstata ) e 1,55 vêzes maior em mulheres ( câncer de endométrio, vesícula, colo de útero e mama).  

Observa-se associação de obesidade com gota e com osteoartrose de joelhos.  

Mulheres obesas desenvolvem sangramento disfuncional uterino e amenorréia com maior frequência. Esta última em decorrência de alterações no eixo hipotálamo-hipofisário.          Observa-se também aumento de produção de androgênios pelos ovários. A síndrome dos ovários policísticos é provavelmente a condição endócrina mais prevalente em mulheres em fase reprodutiva. Pode ocorrer em até 6% desta população e foi descrita por Stein e Leventhal como hirsutismo, irregularidade menstrual, infertilidade, aumento dos ovários e obesidade coincidentes.  

Convém ressaltar a rejeição social sofrida pelo obeso nos dias atuais, muitas vezes facilitadora da instalação de estado de depressão. Observa-se também nos obesos maior predisposição ao desenvolvimento de litíase biliar.  

Dieta

Nenhuma proposta terapêutica pode ser considerada se não incluir um plano de orientação nutricional individualizado. É necessária diminuição na ingesta calórica, porém sabe-se que dietas com níveis muito reduzidos de carbohidratos e calorias nas 24 horas ( menos que 100g e menos que 800kcal respectivamente ) levam à diminuição dos níveis séricos de insulina, proteólise e cetose, com aumento da diurese e desidratação; só são suportadas por indivíduos extremamente obesos. O papel das fibras pode ser considerado importante. Estes compostos são resistentes à digestão e parecem diminuir a absorção de nutrientes. A dieta oferecida deve ser hipocalórica e factível. Alguns estudos demonstram haver maior perda ponderal quando a quantidade calórica ingerida nas 24h é distribuída por número maior de refeições.  

Melhoram o perfil lipídico, têm efeito benéfico na hipertensão arterial e diminuem a resistência insulínica. Auxiliam na perda ponderal por promoverem maior gasto energético. Devem ser aplicáveis, respeitando-se os limites de cada um (idade, doenças associadas e grau de obesidade). É importante o aquecimento muscular prévio. Sugere-se natação para os excessivamente obesos.  

O ser humano sonha com o dia em que surgirá uma droga que o emagreça sem privá-lo de seus hábitos alimentares inadequados e de seu sedentarismo. Esta droga milagrosa seria inócua e aceitável para tratamento a longo prazo. Promoveria redução de peso dose dependente e seria isenta de efeitos colaterais e de potencial de abuso. Infelizmente, até hoje, não se dispõe de tal medicação. 

Atuam através de mecanismo central, acarretando diminuição da fome ou aumento da saciedade. Devem atravessar a barreira hematoencefálica. O protótipo deste grupo é a anfetamina. Promovem síntese e liberação de noradrenalina, com estimulação do SNC, agitação psicomotora, xerostomia, constipação, cefaléia, taquicardia e diminuição da libido. A Dietilpropiona ( Anfepramona ) é o derivado anfetamínico mais utilizado no Brasil; além de ser potente, apresenta maior número de efeitos colaterais. O Fenproporex é um pouco mais tolerado. O Mazindol é um derivado da imidazolina. Assemelha-se aos antidepressivos tricíclicos por bloquear a recaptação neuronal da noradrenalina e da dopamina. Promove agitação intensa e nervosismo.  

A serotonina é uma substância formada a partir da hidroxilação e descarboxilação do aminoácido triptofano que se distribui amplamente nos reinos vegetal e animal. Existem no hipotálamo ventromedial receptores para serotonina relacionados com a indução da diminuição da ingesta alimentar.  

Dexfenfluoramina: Agente serotoninérgico. Diminui a recaptação pré-sináptica de serotonina e aumenta sua liberação (menor efeito). Seu efeito é maior em relação ao consumo de carbohidratos. Utilizam-se 15mg, via oral, 2x/dia. Entre seus efeitos colaterais podemos citar: sonolência, xerostomia, diarréia e náuseas. A longo prazo pode ocorrer significante dano neuronal com diminuição dos níveis circulantes de serotonina e depressão. Contra-indicada na gestação, estados depressivos, alcoolismo, glaucoma e em crianças. Deve ser evitada nas insuficiências hepática e renal.  

Fluoxetine: Antidepressivo com propriedades anoréticas. Inibe a recaptação de serotonina nas terminações sinápticas. Pode ser utilizada em dosagens que vão de 40 a 80mg/dia divididas em duas tomadas. Pode causar ansiedade, nervosismo, distúrbios do sono, astenia, sudorese, tremores, náuseas, erupções cutâneas e prurido. Aumenta a meia-vida sérica do diazepam. Sua utilização é indicada em obesos com síndrome depressiva associada.

Atuam aumentando o gasto energético diário. Deste grupo fazem parte a efedrina, a aminofilina, o AAS e a nicotina  

Balas de benzocaína; Olestra (gordura não digerível); Tetrahydrolipostatin (inibidor enzimático da digestão que leva a um estado de malabsorção) são citadas como coadjuvantes no tratamento da obesidade.  

Várias técnicas cirúrgicas vem sendo empregadas no decorrer dos anos como tratamento da obesidade mórbida. Atualmente as mais utilizadas são as que associam o efeito de restrição do volume gástrico a um estado de malabsorção  

Agonistas Beta-adrenérgicos

Algumas substâncias ß adrenérgicas promovem lipólise sem promover alterações na contratilidade/frequência cardíacas ( efeitos ß₁ mediados ) e também sem causar relaxamento traqueal ou uterino ( efeitos ß₂ mediados ). O propranolol é menos eficaz em bloquear a lipólise do que os efeitos ß₁ e ß₂ mediados. Estas observações levaram à descoberta de receptores ß distintos que promoveriam a lipólise quando ativados. Nos animais estariam localizados em um órgão denominado Tecido Adiposo Marrom. Não há evidências concretas da presença desse órgão no ser humano. Nos homens, os chamados receptores ß₃ estariam localizados na musculatura esquelética. Algumas drogas deste grupo estão sob experiência clínica nos EUA. 

Artigo publicado na revista Nature de Dezembro de 1995 mostrou, através da codificação do gene da obesidade em ratos e humanos, que um produto protéico produzido por esse gene sinalizaria a necessidade de diminuição da ingesta alimentar e do aumento do gasto energético nas 24 horas. Este produto, quando administrado em ratos geneticamente obesos, levou-os a impressionante perda ponderal. Chamado Leptima ( do grego leptós = magro ), acena como uma promessa futura. Trata-se de proteína e portanto utilizada via parenteral Os direitos de exclusividade de exploração dos produtos derivados dessa descoberta foram comprados por uma empresa americana por cerca de 20 milhões de dólares.  

Sabemos que em muitas formas de tratamento são oferecidas: Dietas radicais, fórmulas milagrosas que prometem emagrecer sem sacrifício, bebidas emagrecedoras e aparelhos de ginástica enchem de esperança aqueles que desejam perder peso e estão sempre à espera de uma solução, de preferência sem abrir mão de seus hábitos alimentares, sabidamente inadequados. É preciso saber, que infelizmente não existe ainda uma cura para a obesidade. É necessário, portanto, controle permanente e duradouro dos fatores de risco passíveis de modificação. Isto significa dizer que o indivíduo que tem facilidade para engordar precisa aceitar este problema e adotar hábitos que dificultem a manifestação dessa tendência. O ideal é promover conscientização desde a infância ou adolescência, já que em muitos casos o tratamento, e principalmente a manutenção dos resultados obtidos, é bastante difícil.